Vaksin untuk HIV/AIDS, mungkinkah ???!

Seingat saya, sewaktu saya masih kecil, katakanlah saat saya duduk di sekolah dasar, ada iklan masyarakat yang ditayangkan baik di media cetak, elektronik, maupun di baliho – baliho jalan protokol yang menyampaikan bahwa HIV/AIDS tidak ada obatnya. Pada waktu itu saya hanya bisa bertanya tanya sambil lalu, seperti apakah virus yang mematikan itu? Tapi yang namanya anak kecil, detik ini bertanya serius, detik berikutnya lupa dan tidak ingin tahu apa jawabnya.

Bulan Desember tahun lalu, saya pernah menulis posting tentang HIV/AIDS, bertepatan dengan hari AIDS sedunia yang jatuh pada tanggal 1 Desember setiap tahunnya. Bagi anda yang masih bertanya – tanya mengenai HIV/AIDS, saya persilahkan untuk membuka posting saya tersebut (dalam folder bulan Desember 2010). Bukannya tidak mau menjelaskan kembali, tapi pada posting ini saya bermaksud untuk lebih memfokuskan pada vaksinasi HIV/AIDS.

Pertama- tama, saya jelaskan terlebih dahulu tentang kapasitas saya. Saya hanyalah seorang mahasiswa kedokteran, Pada saat ini saya masih 'berlibur' dalam penantian saya untuk mulai ko ass 27 juni mendatang.. Dalam kapasitas saya yang serba terbatas ini, saya hanya ingin menyampaikan apa yang saya dengar dari seorang Professor kebanggaan Fakultas Kedokteran UGM, Prof. dr. Marsetyawan, Heparis Nur Ekandaru, M.Sc., P.Hd. beliau merupakan kepala bagian Histologi dan Biologi Molekular di FK UGM. 

Beliau menyampaikan berita tentang vaksinasi AIDS yang masih dalam tahap penelitian tersebut pada sebuah Scientific Meeting senilai 8 SKP akreditasi IDI berjudul: Understanding A toZ of Pregnancy with HIV/AIDS Management : Save Indonesian Children yang diadakan di Graha Saba Pramana UGM tgl 27 Mei lalu. Pada saat itu saya benar – benar kaget, dalam tiga setengah tahun terakhir ini, sejauh saya belajar tentang kedokteran, baru satu kali saya mendengar adanya vaksin tersebut. Sayangnya, beliau tidak terlalu detail dalam memberi penjelasan, karena memang topik utama dalam seminar tersebut bukanlah mengenai vaksin HIV/AIDS.

Terdorong atas rasa penasaran tersebut, saya mencari jurnal elektronik sehubungan dengan vaksin tersebut, dan betapa saya kembali terheran karena pada tahun 2006 awal, American Society of Hematology telah merelease sebuah jurnal berjudul : “Impact of vaccine – induced Mucosal High Avidity CD8+ CTLs in delay of AIDS viral dissemination from mucosa”. Luar biasa. Saya langsung malu pada diri saya sendiri, berita yang sesungguhnya sudah dikumandangkan sejak tahun 2006 lalu baru saja saya ketahui sekarang (ketahuan deh sisi kemahasiswaan saya.. hehe).

Melalui posting ini, saya bermaksud untuk menjelaskan kepada anda bagaimana vaksin ini bekerja serta ide- ide apakah yang mendasari dikembangkannya vaksin ini dengan bahasa sederhana yang relatif lebih mudah untuk dipahami.

Tersebutlah sebuah port of entry atau pintu masuk dari virus HIV berupa lapisan mukosa. Lapisan mukosa ini lebih dikenal sebagai selaput. Melalui lapisan mukosa inilah, virus HIV dapat berkembang biak, bereplikasi dan melipatgandakan jumlahnya dengan cepat.

Seperti yang kita ketahui, tubuh kita juga memiliki system kekebalan tubuh (imunitas) . dalam sebuah “system keamanan” yang kompleks dalam tubuh kita ini, terdapat suatu satuan “tentara” atau “pasukan” tertentu yang ditugaskan untuk melawan “musuh” (dalam hal ini virus HIV). Pasukan tersebut adalah CD8+ CTLs, merupakan jenis Citotoksik T  Limfosit (CTL). CD8+CTLs pun terbagi atas dua kelompok besar, ada yang high avidity, ada yang low avidity. Dalam penelitian vaksin HIV ini, CD8+CTLs yang berjenis high avidity yang lebih banyak berperan karena memiliki kekuatan ikat terhadap virus HIV lebih kuat (strong antigen – antibody bound).

Dasar pemikiran atas vaksin terhadap HIV, adalah dengan menginduksi (memunculkan) sel CD8+CTLs dalam lapisan mukosa sehingga energi yang digunakan untuk memerangi si virus dapat bertambah besar. Anda mungkin juga pernah mendengar tentang CD4+ yang juga dijadikan sebagai parameter klinis atas HIV/AIDS, mungkin anda kembali bertanya, mengapa bukan CD4+ saja yang diinduksi? Setelah membolak balik lembar jurnal, saya menemukan sebuah teori yang menjelaskan bahwa CD8+ lebih dulu maju melawan virus, namun karena CD8+ ini lemah, maka dia cepat kalah, sehingga CD4+ yang melanjutkan perjuangan melawan si virus. Tidak heran bahwa yang diinduksi adalah CD8+, karena CD8+ adalah pasukan di garda terdepan.

Kembali berselancar mencari jurnal elektronik, saya kembali dibuat bingung dengan sebuah artikel yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan Thailand. Dalam artikel itu disebutkan bahwa dalam 3 studi sebelumnya telah ditemukan hasil bahwa semakin tinggi level CD8+CTLS semakin tinggi pula tingkatan viremianya, ini berarti semakin kuat tubuh memberikan respon kekebalan tubuh, semakin tinggi pula virus berkembang biak. Bagaimana bisa ya? Dalam artikel itu dikemukan alasan yang cukup logis, begini alasannya, CD8+CTLs sebagai pasukan untuk melawan virus memang menghancurkan virus (mediated lysis) tetapi ternyata tidak membunuh virion yang terdapat di dalam sel (intracellular virion), sehingga justru menambah jumlah partikel – partikel virus yang menginfeksi medium di sekitarnya. Ya, make sense memang. Lebih lanjut, artikel tersebut kembali mengelaborasi akan sebuah batasan mengenai rasio CD4+/CD8+ . Ternyata, sah – sah saja kalau CD8+ di induksi, asalkan masih dalam batasan rasio tertentu yang aman.

Selain itu saya juga secara kebetulan menemukan open access review, entah ini merupakan suatu bentuk meta analysis atau bukan, sebuah review yang dikeluarkan oleh Retrovirology, Bio Med Central yang berjudul “Innate Immunity against HIV: a priority target for HIV prevention research” menyebutkan berbagai macam defense mechanism terhadap virus HIV seperti  cairan/ secrete yang terdapat pada mukosa alat kelamin yang memiliki aktivitas anti HIV, contohnya adalah rantai protein yang terdapat di cairan semen dalam ejakulan yang dikenal dengan nama Semen Derived Enhancer of Virus Infection atau SEVI, tersebut pula beraneka ragam cytokine seperti IL-15, IL-18, IFN alfa, TNF alfa, NK Cells, FN gamma, dan lain – lain yang juga ikut terlibat.

Kalau selama ini uji coba hanya dilakukan terhadap hewan (uji preklinis), pada tahun 2011 ini vaksin juga mulai diuji cobakan pada manusia, seperti yang direlease oleh harian Media Indonesia dan diletakkan ke dalam website Komite Penanggulangan AIDS Indonesia, berikut kutipannya :

"Sebuah vaksin AIDS yang diujicobakan pada manusia terbukti tidak efektif karena terpengaruh oleh susunan genetik virus yang masuk. Temuan ini menjadi bukti pertama adanya vaksin yang menginduksi respons imun sel melawan infeksi HIV-1. Respons tersebut mendesak tekanan selektif pada virus. Hal itu dikemukakan profesor mikrobiologi Universitas Washington (UW) Dr James I Mullins yang memimpin tim peneliti untuk menganalisis pembagian genom pada isolasi HIV-1 dari 68 sukarelawan yang baru terinfeksi pada uji coba vaksin STEP HIV-1."

Dan pada akhirnya, saya terpaksa harus mengakhiri posting ini dengan mengulang kembali sebuah pertanyaan: “Vaksin untuk HIV/AIDS, mungkinkah?” hal ini karena semua yang saya sampaikan di atas masih dalam tingkatan penelitian. Sebuah teori yang tampak fantastis ternyata juga hadir dalam bentuk ketidak sempurnaan. Itulah ilmu pengetahuan. Entah berapa tahun lagi baru benar – benar muncul vaksin HIV yang benar aplikatif. Sekali lagi, vaksin untuk HIV/AIDS, mungkinkah?!

“Tidak ada yang sempurna di dunia ini, kesempurnaan hanyalah milik Tuhan” 

                            -Dorce Gamalama, entertainer-

Reference:

• Belyakov IM, Kuznetsov VA, Kelsali B, Klinmam D, et al. Impact of vaccine – induced mucosal high avidity CD8+CTLs in delay of AIDS viral dissemination from mucosa. Blood: 2006 107: 3258-3264.
• Bourinbaiara A, Metadilogkul O, and Jirathitikal V. Mucosal AIDS Vaccines. Ministry of Public Health, Bangkok 10400, Thailand.
• Borrow P, Shattock RJ, Vyakarnam A. Innate Immunity against HIV: A priority target for HIV prevention research. BioMed Central, Retrovirologist 2010, 7:84.
• http://www.aidsindonesia.or.id/biotek-genetik-virus-pengaruhi-vaksin-hiv-media-indonesia.html

Pura - pura Sakit

Pernahkah anda pergi ke dokter? Saya yakin, bagi anda yang tinggal di daerah perkotaan, di mana akses terhadap pelayanan kesehatan relatif mudah pasti pernah pergi ke dokter. Ada banyak alasan mengapa orang pergi ke dokter. Alasannya pun bervariasi satu sama lain, secara garis besar, menurut Merck Manual, ada dua alasan orang untuk berjumpa dengan dokter. Yang pertama, dalam rangka Routine Visits, untuk alasan ini, pasien tidak merasakan adanya masalah kesehatan, tujuan melakukan routine visits hanyalah untuk sekedar check up atau kontrol rutin. Yang kedua, dikenal dengan istilah Visits for Problem(s), seperti namanya, kunjungan tipe seperti ini identik dengan adanya gejala yang membuat si pasien tidak nyaman, mudahnya, si pasien memang sedang sakit dan membutuhkan atensi medis.

Tapi pernahkah terpikirkan oleh anda, bahwa di luar alasan yang sudah saya sebutkan di atas, terkadang ada alasan lain mengapa seseorang menemui dokter? Alasan yang satu ini mungkin saja terdengar aneh bagi anda, bagaimana bisa seseorang pura – pura sakit agar bisa berjumpa dengan dokter? Dulu, sebelum mempelajari ilmu kedokteran saya mungkin hanya bisa berkomentar “apaan sih, orang nggak sakit kok pura – pura sakit, nanti malah sakit beneran lho..”

Dalam dunia medis sendiri, ada berbagai macam istilah yang menggambarkan orang yang pura – pura sakit tersebut, sebut saja, setidaknya ada tiga istilah yang sama – sama merepresentasikan kondisi tersebut, antara lain : malingering, hypochondriasis, dan Munchausen Syndrome. Ketiga istilah ini seolah bagaikan istilah yang serupa tapi tak sama, mari kita coba untuk membahasnya satu per satu.
 

Secara harafiah, malingering diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia sebagai “kepura-puraan”. Yang cukup menarik bagi saya, malingering ternyata bukanlah penyakit mental (mental illness). Dalam DSM- IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi ke empat) malingering sendiri dikategorikan dalam “other conditions” yang mungkin memerlukan fokus perhatian medis. Bagaimanakah malingering itu sebenarnya? DSM IV kembali menyebut demikian:

"The essential feature of Malingering is the intentional production of false or grossly exaggerated physical or psychological symptoms, motivated by external incentives such as avoiding military duty, avoiding work, obtaining financial compensation, evading criminal prosecution, or obtaining drugs."
 

Baik, mungkin menjadi membingungkan kalau kita hanya membaca definsinya saja. Begini, sebut saja ada seorang pegawai, karena belum selesai mengerjakan tugas yang diperintahkan atasannya dia takut untuk masuk kantor, takut dimarahi oleh bos nya, oleh karena itu, dia datang ke dokter, mengaku bahwa perutnya sakit sekali sampai melilit – lilit, ujung – ujungnya dia meminta surat keterangan sakit dari si dokter agar dia dapat beristirahat di rumah. Selepas dari ruang praktek dokter dia kembali sehat walafiat, segar bugar, bisa berjalan cepat dan tertawa lepas. Hal ini diketahui oleh perawat yang kebetulan keluar ruangan bersamaan dengan pasien. Jadilah, si pasien tertangkap basah telah melakukan tindakan pura – pura / malingering.

Agak sedikit berbeda dengan malingering, pasien yang memiliki hypochondriasis cenderung bersikap berlebihan terhadap keadaan yang sesungguhnya normal. Dalam kondisi ini, umumnya pasien merasakan adanya gejala fisik (yang seolah membuat pasien berpikiran bahwa dirinya sakit) namun penyebab fisik nya sebetulnya tidak ada atau dengan istilah lain bisa juga disebut dengan somatisasi atau ‘medically unexplained symptoms’.
 

Seorang hypochondriac mempunyai ciri tak henti-hentinya memeriksa kondisi tubuhnya sendiri dari hari ke hari (constant self-examination) dan membuat diagnosa sendiri (self diagnosis). Dia benar-benar terobsesi dengan tubuhnya sendiri (preoccupied), sehingga gangguan-gangguan kesehatan kecil saja sudah membuat dia panik dan merasa sedang diserang penyakit yang mematikan. Sebagai contoh, ketika seorang hypochondriac mengalami sakit kepala, bisa saja dia berpikir bahwa dia memiliki kanker otak. Kondisi hypochondriac ini sering kali diikuti oleh gejala kejiwaan lainnya seperti perasaan cemas, depresi, dan juga penyakit obsesif – kompulsif.
 

Lalu bagaimana dengan Munchausen Syndrome? Cleveland mendefinisikan syndrome ini sebagai berikut:
 

Munchausen syndrome is a type of factitious disorder, or mental illness, in which a person repeatedly acts as if he or she has a physical or mental disorder when, in truth, he or she has caused the symptoms. People with factitious disorders act this way because of an inner need to be seen as ill or injured, not to achieve a concrete benefit.
 

Apabila sekilas anda membaca definisi di atas, mungkin anda akan kembali teringat dengan malingering. Ya, Munchausen syndrome memang mirip dengan malingering, yang membedakannya dengan malingering adalah tujuannya. Kalau malingering cenderung memiliki motivasi eksternal untuk mendapatkan keuntungan tertentu, motivasi sindrom munchausen justru timbul dari dalam diri pasien (misalnya untuk mendapatkan perhatian dari pihak keluarga) dan tanpa dilandasi keinginan untuk mendapatkan keuntungan yang konkrit.
 

Orang dengan Munchausen ini ingin dianggap sebagai si sakit. Tidak heran tipe orang seperti ini muncul menemui sang dokter dengan berbagai macam gejala – gejala medis, mulai dari nyeri dada, nyeri perut, sampai nyeri – nyeri yang lainnya. Dan salah satu tanda yang khas adalah apabila hasil pemeriksaan negatif untuk suatu penyakit atau tes laboratorium tertentu, maka si pasien akan memunculkan gejala – gejala baru.
 

Penyebab pasti munchausen syndrome ini belum diketahui secara pasti, namun beberapa sumber menyebutkan bahwa sindrom ini memiliki keterkaitan dengan riwayat penganiayaan anak (abused children) , neglected children (anak – anak yang tidak mendapatkan perhatian orang tuanya dengan baik) dan juga seringnya frekuensi keluar masuk rumah sakit (frequent hospitalization).
 

Nah, bagaimana menurut anda? Ternyata pura – pura sakit ada banyak macamnya kan? Nah, hal ini pulalah yang menjadi tantangan bagi saya dan rekan yang nantinya berhadapan dengan pasien. Seorang dokter harus jeli dan tidak boleh langsung percaya dengan apa yang dikatakan pasien, apalagi di jaman serba modern ini akses terhadap informasi kesehatan tidaklah sulit. Sederhananya, andaikan saya seorang awam pun, saya tinggal mencari informasi tentang gejala suatu penyakit di google, lalu saya peragakan di depan dokternya. Tidak sulit kan? Tapi tenang saja, sekalipun anda berbohong dengan kata- kata, hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang tidak akan pernah bohong. Itulah mengapa ilmu kedokteran membutuhkan pendekatan yang holistik, pendekatan yang menyeluruh dari berbagai aspek dan sudut pandang. Tidak heran kalau sekolah kedokteran makan waktu yang lama.. hehe..

“Everybody lies”

-House, M.D.-

Referensi :

Oxford Handbook of Clinical Specialities
http://www.merckmanuals.com/home/sec01/ch004/ch004c.html
http://emedicine.medscape.com/article/293206-overview#a0101
http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=18717
http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2011/04/08/hypochondriac-penderita-penyakit-fiktif/
http://my.clevelandclinic.org/disorders/factitious_disorders/hic_munchausen_syndrome.aspx